承保险种

保单号

被保险人

被保险人身份证号码

银行卡号

开户行名称

保险期限

报案时间

报案号

出险时间

出险地点

出险原因

联系人

联系电话

出险情况、主要原因及施救经过：

损失估计：

中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司：

本人/本单位上述案件相关索赔材料已整理齐全，现特向贵公司提出索赔申请。

声明：以上填写的内容和提交的所有材料真实、可靠，没有任何虚假和隐瞒。

被保险人（签字、盖章）：

年     月     日