医疗保障基金是全体参保人员的“看病钱”和“救命钱”,其安全、高效、合理运行,不仅关系到人民群众的切身利益,也关系到社会大局的和谐稳定,更是衡量医疗卫生机构管理水平和治理能力的重要标尺。2025年,在国家深化医疗保障制度改革的宏观背景下,我院始终将医保管理工作置于医院运营与发展的核心位置,严格遵循国家、省、市各级医保政策法规,坚持以人民健康为中心,以基金安全为底线,通过一系列扎实举措,不断提升院内医保管理工作的规范化、精细化和科学化水平,确保了医保政策的全面落地与有效实施,为医院的高质量、可持续发展奠定了坚实基础。现将本年度我院医保管理工作情况报告如下。

　　一、本年度医保管理工作基本情况与主要成效

　　2025年,我院紧密围绕“规范医疗服务行为,保障基金运行安全”这一核心目标,坚持问题导向与目标导向相结合,通过建强组织、深化培训、严格自查与完善制度等一系列组合拳,推动医保管理工作取得了显著成效。

　　(一)强化组织领导,全面压实医保管理主体责任　　思想是行动的先导,健全的组织体系是工作落实的根本保障。院领导班子深刻认识到医保管理工作的极端重要性与复杂性,年初即成立了由院长担任组长,分管副院长担任副组长,医保办、医务科、护理部、药剂科、财务科及各临床科室负责人为成员的医保管理工作领导小组。领导小组全面负责统筹、规划、协调与监督全院的医保管理工作,将医保基金使用与管理绩效纳入医院年度综合目标考核体系,并与科室绩效、个人薪酬及评优评先直接挂钩,形成了“一把手”亲自抓、分管领导具体抓、职能部门协同抓、业务科室共同抓的四级联动管理格局。本年度,领导小组累计召开专题会议12次,集中学习传达国家及XX省、XX市最新医保政策文件精神20余份,研究解决医保管理中的难点、堵点问题30余项,确保了医保管理的政令畅通与责任到人,在全院范围内构建起权责清晰、任务明确、一级抓一级、层层抓落实的责任闭环。

　　(二)深化宣传培训,精准筑牢全员合规思想防线

---此处隐藏4302字，下载后查看---

　　以价值医疗为导向,推动管理模式从“粗放管控”向“精细治理”转变。一是全面推行临床路径管理,针对常见病、多发病种,制定并不断优化标准化诊疗流程,从源头上规范诊疗行为,控制不合理费用增长。二是在药事管理委员会下设药物经济学评价小组,对新准入药品、以及临床使用量大的药品进行成本效益分析,为临床用药提供科学依据,优化用药结构。三是探索建立医保数据分析常态化机制,指定专人负责对住院天数、次均费用、药品耗材使用结构等关键指标进行动态监测和趋势分析,定期形成分析报告,为临床科室和医院管理层提供决策支持,实现由“经验管理”向“数据驱动”的转变。

　　(三)大力加强信息化建设,打造医保智能监控新引擎　　将信息化建设作为提升医保管理能力的关键突破口。一是积极争取专项资金,启动院内HIS系统的升级改造工程,重点是开发或引入功能更为强大的医保事前、事中智能审核模块。新系统将内嵌更丰富的审核规则库,能够基于患者病情、临床路径、历史数据等多维度信息,对医嘱、处方、检查申请等进行实时智能判断和预警,将监管关口前移至医疗行为发生时。二是加强与XX市医保局信息平台的互联互通和数据协同,争取实现医保目录、支付标准等政策的自动更新和系统内实时同步,减少人工干预,提升结算效率和准确性。

　　(四)促进医保与临床深度融合,优化以患者为中心的医疗服务

　　致力于打破医保管理与临床业务之间的壁垒,实现二者的同向而行、深度融合。一是优化绩效考核方案,在考核指标设计上,更加注重体现医疗质量、患者安全与费用控制的平衡,引导临床科室主动寻求最优性价比的诊疗方案。二是建立医保、医务、临床多方联席会议制度,定期选取典型或疑难的医保相关病例进行联合讨论,共同探讨在遵循医保规定的前提下,如何实现患者获益最大化,形成共识,指导临床实践。三是加强医患沟通,在诊疗过程中,医护人员应主动、耐心、清晰地向患者及家属解释诊疗方案的制定依据,包括其中基于医保政策的考量,增进患者的理解与信任,构建和谐的医患关系,共同维护医保基金的合理使用。

　　道阻且长,行则将至。守护人民群众的“看病钱”、“救命钱”,是我院义不容辞的政治责任和社会责任。展望未来,我院将以更加坚定的决心、更加有力的措施、更加务实的作风,持续深化医疗保障管理工作,不断提升治理能力和水平,为保障区域内人民群众的健康福祉、促进医疗保障事业的健康发展作出新的更大贡献。