合同编号____NO________

甲 方（委托方）：                          

地 址：____________________________   

乙 方（受托方）：                        

地 址：                               

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甲方（盖章）：                          乙方（盖章）：

授权委托人：                           授权委托人：

电     话：                            电      话：

                           年     月     日