出质人（甲方）：_______________________________
　　住所：_________________________________________
　　法定代表人：___________________________________
　　电话：_________________________________________
　　邮政编码：_____________________________________
　　开户金融机构及帐号：___________________________

　　质权人（乙方）：_______________________________
　　住所：_________________________________________
　　法定代表人（或授权代理人）：___________________
　　电话：_________________________________________
　　邮政编码：_____________________________________

　　为确保乙方与______________签订的______________号借款合同（以下简称借款合同）的履行，甲方愿意以其有权处分的权利作质押，乙方经审查，同意接受甲方的权利质押，甲、乙双方根据有关法律规定，经协商一致，约定如下条款：

　　第一条　甲方以“质押权利清单”所列之权利设定质押。

　　第二条　甲方质押担保的贷款金额（大写）_______________元，贷款期限自_____年_____月_____日至______年_____月______日

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　　第二十一条　本合同正本一式二份，甲乙双方各执一份。副本__________份。

甲方：（公章或印章）________________
法定代表人或个人（签字）：__________
（或授权代理人）                    
____________年_________月_________日

乙方：（公章）______________________
法定代表人（签字）：________________
（或授权代理人）                    
____________年_________月_________日