甲方名称：                                             

法 定 代 表 人：                                       

地 址：                                               

乙方姓名：               年龄：       性别：       民族：         

户 籍 所 在 地：__________省______ ____市_______ ___县（区）______________乡（镇、街道）________    ______村（街）

居民身份证号码：_______________________________________

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甲方（盖章）                                            乙方（签字）

法定代表人或委托代理人（签字或盖章）：

         年   月   日                                   年    月    日