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申     请  人：

身份证字号：

                          年       月        日

备注：（1）遗族申请抚恤者，应向人事间门请领申请表，照式填明呈核。

      （2）主管人员应严加审核。

      （3）保证人应以死亡员工之同事或殷实辅保为限。

      （4）本表一式三份，一份存服务单位，一份存财务部门，一份呈报总公司。