合同编号：             第  号

甲方：                                               代理人：

（自费出国申请人）：                                   身份证号码：

身份证号码：                                          联系地址：

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代理人（签字）：                                       法定代表人（签字）：

签字日期：    年   月   日                            签字日期：    年   月   日