年月－－年月

党员签名：

年月日

年月－－年月

党员签名：

年月日

年月－－年月

党员签名：

年月日

年月－－年月

党员签名：

年月日

年月－－年月

党支部书记签名：

年月日

年月－－年月

党支部书记签名：

年月日

年月－－年月

党支部书记签名：

年月日

年月－－年月

党支部书记签名：

年月日

组织党员群众进行民主测评情况

测评时间： 年 月 日；

参与测评党员数： ；

参与测评群众代表数： ；

测评结果：优秀 票，合格 票，不合格 票。

支部意见

支部书记签名：

年月日

党委（总支）意见

党委（总支）书记签名：

年月日

本人意见

党员签名：

年月日

有关情况

说明