加强医防融合，推进慢病防、治、管整体融合发展是《中国防治慢病中长期规划（2017－2025）年》提出的重要措施，也是以健康为中心的具体体现。在此背景下，基层医疗卫生机构如何在做好基本医疗服务的同时做实基本公共卫生服务是一项重大课题。在推动医防融合深向发展的过程中，突出问题表现在慢病年轻化、并发症多样化的新形势下，基层医疗卫生机构服务能力的不足和慢病管理的连续性能力不足。

2020年是国家医疗卫生体制改革进入深水期的关键年，XX市XX区中医医院集团在深化医疗体制改革的过程中总结出了医防融合工作的三个“关键点”和“1＋1＋N”的慢病管理体系。三个“关键点”是指基层首诊“接得住”、群众就医“愿意来”、慢病管理“留得下”。“1＋1＋N”的慢病管理模式是指乡村医生、基层全科家庭医生以及多学科上级专家形成的慢病管理体系。集团围绕着“三个关键点”和“1＋1＋N”的慢病管理体系，采取了系列举措：

一是优质资源下沉，基层赋能、提能。

XX市XX区中医医院集团由XX区中医医院、红阳社区卫生服务中心、弥牟镇公立中心卫生院、清泉镇公立中心卫生院、福洪镇卫生院以及人和乡卫生院六家医疗机构共同组成，其中XX区中医医院是牵头单位。集团成立了公共卫生管理服务中心，组建了家庭医生专家团队，牵头单位专家下沉共同参与家庭医生工作，通过开展家庭医生签约医防融合服务试点、卒中案例临床示教、康复治疗示教、技术讲座和专项业务培训月为基层赋能，按照“统一管理指南”、“统一人员培训”、“统一质量评价”的管理办法，迅速提升基层医疗机构家庭医生团队的服务能力，牢牢把握住了基层首诊“接得住”的关键点。

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二是强化慢病管理，优化家庭医生签约服务。

集团通过利用国家基本公共卫生服务体系、慢病专病管理、建立卒中自我管理小组、糖友小组等慢性病自我管理小组、中医适宜技术推广等方式，不断探索以居民健康为重点的管理新方法和新路径。集团公共卫生管理服务中心先后组织多学科上级专家参加的家庭医生签约各类活动10次，开展中医适宜技术推广体验活动8次，有效的宣传和推广了家庭医生签约服务，提升了签约数量和慢病管理率。集团2020年预计完成家庭医生签约67751户，完成高血压人群管理9841人、糖尿病人群管理4040人、残疾人康复人群管理5147人，通过以乡村医生为窗口、乡镇全科医师团队为主体、上级多学科专家为技术支撑的1＋1＋N”慢病管理体系，为群众提供了便捷、优质、廉价的医疗服务，有效提升了慢病管理能力，把握住了群众就医“愿意来”的关键点。

三是畅通双向转诊途径，落实分级诊疗、急慢分治医改目标。

集团实行“行政一体化”、“业务一体化”等五个一体化管理，通过省市上级医院、牵头医院和各基层成员单位业务科室全覆盖的科联体建设，构建了市县乡村四级诊疗体系。通过制定双向转诊管理制度、制定考核办法，畅通了集团内双向转诊途径。2020年，集团内慢病上转人次数预计将达到1000人次，下转人次数预计达到800人次。实现了分级诊疗、急慢分治、上下转诊的医改目标，把握住了慢病管理“留得下”的关键点。

下一步，集团将按照统筹推进、建立长效工作机制的目标，通过构建一体化服务流程、统一绩效考核、完善服务措施、建立有效激励机制等办法，依托集团平台及体制优势，横向统筹协调疾控、妇幼、执法、精神卫生等多个部门，在推进国家基本公共卫生服务项目的基础上，以慢病管理为突破口，快速提升基层医务人员诊疗服务能力和健康管理水平，为慢病管理提供标准化、同质化的防治管理服务，不断增强签约居民感受度和获得感，提高国家基本公共卫生服务项目实施效果，推动医防融合深度发展。