今年以来，在市委、市政府坚强领导下，我局紧紧市委十届七次、八次全会精神、市“两会”精神，聚焦让广大参保群众“看好病、少花钱、少跑腿”的目标，强化惠民利医举措，着力解决广大群众在医保领域中的急难愁盼，群众医保获得感和满意度稳步提升。省局先后赋予我市10个省级改革试点，其中“基层公立医疗机构非集采常用药品医保基金代结算试点”“医保定点互联网医院电子处方流转试点”均为全省唯一；全民参保、经办服务体系建设、提高住院实际报销比例“三个百分之一”行动、医保码激活率、药品和耗材集采结算等工作在全省位居前列，各项工作取得显著成效。
一、2024年工作总结
（一）持续深化待遇保障体系建设。一是扎实推进全民参保工作。按照全省统一部署，开展职工和新生儿参保扩面专项行动，强化部门协同，压实县区责任，全面动员断保单位和未参保企业参保，2024年度全市基本医疗保险参保871.83万人（城镇职工医保112.66万人，城乡居民医保759.17万人），参保率95.04%，在全省人口基数较大设区市中位居前列。二是调整优化医疗保障待遇政策。严格落实晋宇书记指出“测算门诊统筹报销比例提高后所需费用，如果没有风险，提高职工医保门诊统筹限额”的要求，自今年元月1日起，我市职工门诊统筹报销比例、支付限额上调后运行平稳，享受职工门诊统筹待遇58.44万人，职工门诊统筹支出金额XX亿元。三是完善大病保险和医疗救助制度。严格落实脱贫人口及低收入人口三重保障“一站式”直接结算政策，截止到9月底，全市脱贫人口和低收入人口医保基本统筹、大病保险、医疗救助共支付57.8万人，支出共计XX亿元，有效减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担。
（二）进一步深化惠民利医举措。一是严格落实晋宇书记在《基层声音》（第14期）上的批示精神，以门诊保障药店、谈判药品“双通道”药店为主体，布放20家“自助药房”，为群众提供24小时购药服务，基本实现市域全覆盖。二是积极推动医保定点互联网电子处方流转试点工作。截至目前，河北工程大学附属医院、市中心医院均完成互联网医院的接口改造，其中河北工程大学附属医院（互联网医院）实现电子处方与门诊保障（双通道）定点药店的互联互通。三是优化谈判药品单独支付保障制度。单独支付药品目录由原17种扩大到186种。逐步扩大认定及药品供应的定点医药机构范围，目前全市单独支付药品认定医疗机构22家，供药医药机构58家，实现市域全覆盖。四是推动门诊保障定点药店扩面。截至目前，我市主城区增加门诊保障定点药店66家，共结算57.55万人次，总费用XX亿，医保统筹支付0.58亿元。五是推进村卫生室定点扩面。统筹推进每个行政村至少有1个村卫生室纳入医保定点管理，截至目前，全市定点村卫生室6926家，其中一体化定点村卫生室5370家，非一体化村卫生室1556家。
（三）积极推动改革事项提质增效。一是深化医保支付方式改革。动态管理按病组（DRG）付费定点医疗机构范围，将全市所有符合条件的定点医疗机构全部纳入（DRG）付费改革范围，病例覆盖率为97.07%，基金覆盖率为72%。扎实推进“预住院”管理试点工作，在武安市11个定点乡镇卫生院开展试点，对上呼吸道感染等20个常见病、多发病实行单病种付费，收治1079人，费用总额XX万元，医保基金支出XX万元，医院节余留用XX万元，个人自付减少XX万元。二是常态化落实集采政策。跟进落实集采药品9个批次374个品种，耗材4个批次48个品种。三是持续落实医保基金代结算制度。优化医保基金代结算程序，进一步缩短集中带量采购产品回款周期，医保基金代结算金额XX亿元，其中药品结算金额XX亿元，耗材结算金额XX亿元。四是推进基层公立医疗机构开展非集采常用药品医保基金代结算工作。发挥医保基金代结算制度优势，开展非集采价格较低药品医保代结算改革，选取魏县、涉县、成安县作为首批试点组织实施，缩短基层公立医疗机构药品回款账期，降低企业运行成本，进一步方便群众购药。
（四）健全医保基金全链条监管机制。严格落实市委“加强医保资金管理，建立相关机制，减少跑冒滴漏”的要求，持续保持打击欺诈骗保高压态势，规范医疗机构诊疗行为，截至目前，共计现场检查定点医药机构2506家，暂停医保协议260家，解除医保协议52家，行政处罚81家；拒付或追回医保基金XX万元，罚款XX万元。一是深入开展专项整治。联合法院、检察院、公安、财政、卫健等部门开展医保基金违法违规专项整治，组织全市定点医药机构全面开展自查自纠。二是扎实开展打击欺诈骗保“百日行动”暨市级飞行检查。督导各县（市、区）全面排查、拖欠财政补助资金拨付、全民参保、药品追溯码上传、巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接后评估考核等重点工作。截至目前，飞行检查组已检查10个县（市、区）共计44家定点医药机构，查实违规金额797.98万元。三是规范定点医药机构诊疗服务行为。持续推动全链条监管，稳步提升住院实际报销比例。1-9月职工实际报销比例为73.88%，较2022年提升7.69个百分点，较2023年提升2.65个百分点；居民实际报销比例为63.34%，较2022年提升5.95个百分点，较2023年提升2.31个百分点，报销比例增幅居全省前列。
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（三）坚决守牢基金安全运行底线。一是探索建立城乡居民基本医保待遇动态调整机制。根据2024年度基金支出和结余情况，明确动态调整因素及条件，合理调整医保起付线、支付比例、封顶线等待遇指标，坚决避免基金“穿底”风险。二是常态化开展基金风险预警。建立健全基金运行风险预警机制和应对预案，适时通报全市基金运行情况，提醒约谈收支相差悬殊的重点县（市、区），督导其整改，避免城乡居民医保基金出现当期收不抵支情况。三是开展“挤占挪用”医保基金治理工作“回头看”。检查县（市、区）“城乡居民基本医保基金垫付医疗救助基金”问题是否整改到位；同时会同财政部门压实各县（市、区）责任，确保财政补助资金拨付到位，彻底解决“历史欠账”问题。
（四）健全医保基金监管体制机制。一是强化智能监管运用。完善线上智能监管与线下监督检查相结合的监管体系，充分运用医保大数据分析系统，常态化开展医保目录内药品、耗材、诊疗项目使用情况监测，严防过度治疗、过度检查、过度用药等行为。二是组织开展2025年市级飞行检查暨交叉互查工作，完善飞行检查等多种形式相结合的检查制度，推进“双随机、一公开”监管与重点监管相结合，综合考虑定点医疗机构性质和类别、基金支出排名等因素，完善飞检方案，实现市域全覆盖。三是全面开展药品追数码信息采集工作。通过加强药品追溯码应用，完善医保稽核监控智能化体系实现二次销售拦截，破解药品串换、一次性耗材重复使用、耗材回流、串换耗材等违规行为的监管难题。同时，以追溯码为信息切入点，摸清定点医药机构药品耗材进销存底数，实现药品耗材从采购、入库、存储、调配到销售全流程监管。
（五）深化医保支付方式改革。一是推动DRG支付方式改革提质增效。深化充分发挥我市DRG支付方式改革在全国领先的优势，积极探索将中医优势病种纳入DRG付费改革，建立全市统一的特例单议制度，提升改革落地的效果。推广“日间病房”单病种试点工作，优化医疗资源配置、提高医疗服务质量，在武安市开展“日间病房”单病种付费试点工作的基础上，做好数据运行监测，及时总结试点经验并在全市推广。二是扩大日间手术医保支付范围。在总结前期试点工作经验的基础上，将全市符合条件的二级及以上定点医疗机构的病种及术式，纳入医保支付范围，进一步减轻参保群众费用负担。三是扩大“预住院”费用医保支付定点医疗机构范围。全市符合条件开展“预住院”管理的定点医疗机构，对部分疾病诊断明确、病情相对稳定，经综合评价符合住院手术指征、行择期手术治疗的参保群众，可按规定程序办理“预住院”手续。
（六）优化医保惠民利医改革举措。一是有序扩大门诊保障定点零售药店范围。在确保医保基金安全运行前提下，稳步有序扩大门诊保障定点药店范围，开通普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊疾病服务，充分满足群众购药需求。二是开发建设我市“定点医药机构协议网签服务平台”。为定点医药机构协议管理，提供定点医药机构协议签约申请、续签协议、协议查询、基本信息变更、资格审核等业务全过程网上办理功能。三是持续推进定点互联网医疗机构电子处方流转。在现有试点的基础上，将更多符合条件的互联网医院纳入医保定点范围，更好地实现让参保群众少跑腿。四是推动村卫生室纳入医保定点管理。加快推进医保服务“村村通”，实现群众足不出村，就能享受医保报销待遇。五是落实和完善异地就医和直接结算政策。在实现住院、普通门诊和五个门诊慢特病跨省异地就医直接结算县区全覆盖的基础上，做好冠心病等新增5种门诊慢特病相关治疗费用纳入跨省直接结算。积极推进跨省就医购药定点医药机构的扩面和监管，不断提升跨省异地就医结算服务能力，提高跨省异地就医直接结算率。
（七）深化“高效办成一件事”经办服务改革。一是持巩固拓展医保业务“全市通办”工作成效。进一步优化流程、简化材料、缩短办理时限，给参保群众带来更多的医保服务“无感体验”。二是坚持“应下尽下、能下均下”原则，延伸医保经办服务“神经末梢”，在全市逐步扩大定点零售药店“医保便民服务站点”范围，每个县（市、区）至少建立5个医保便民服务点，同时逐步增设经办服务项目，全面提升医保经办便捷度；同时充分考虑村（居）的承接能力，逐步将更多的服务事项下放村（居），打通医保经办服务“最后一米”。