我单位（单位名称： ，地址： ；消防安全责任人姓名： ，电话： ；消防安全管理人姓名： ，电话： ）已按照《*市消防安全生产专项整治行动实施方案》要求，全面进行了自查，具体自查情况如下：
序号 | 检 查 内 容 | 发现的具体问题 | 整改部门或责任人 |
1 | 平面布置是否符合要求 |
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2 | 是否违规使用易燃可燃材料装修装饰 |
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3 | 防火分隔是否到位 |
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4 | 疏散通道是否畅通 |
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5 | 是否违规存放易燃易爆危险品 |
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6 | 消防设施是否损坏停用 |
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7 | 电动自行车是否违规停放充电 |
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8 | 重点岗位人员责任是否落实 |
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9 | 日常管理机制是否健全 |
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10 | 宣传教育培训是否深入 |
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11 | 其他问题 |
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针对上述自查发现的问题，我单位承诺于20 年 月 日前完成整改。同时，将举一反三，依据《中华人民共和国消防法》和《江苏省消防条例》等相关消防法律法规要求做好消防安全工作，若有违反，我单位将自觉承担相关法律责任，切实做到安全自查、隐患自除、责任自负，主动接受监督。（单位自行确定科学合理的整改期限，由单位法定代表人将上述内容抄写至横线处）
（单位公章）
承诺人（法人代表）： 承诺时间：
注：此承诺书由单位负责人填写并加盖公章，张贴于该单位醒目位置。