姓     名：                          

身份证号码：                         

联系地址：                           

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本合同共4页，一式4份，甲方2份，乙方1份土地登记机构1份。

附件：抵押物宗地图、土地使用权证、双方主体资格材料。

甲     方：                            乙     方：                

年   月  日                            年   月  日