一、2024年工作总结
（一）基金监管“筑牢防线”，守护百姓“救命钱”。一是制度建设“夯基垒台”。完善医保基金监管制度体系，修订出台《市医保基金监管实施细则》等文件XX份，细化监管规则、明确处罚标准，涵盖定点医疗机构、定点药店、参保人员等各类主体违规行为界定及处理办法XX项。建立医保基金监管信用评价机制，对全市XX家定点医药机构进行信用评级，评定信用等级，其中A级XX家、B级XX家、C级XX家，依据信用等级实施差异化监管，为精准监管奠定坚实制度基础，使基金监管有章可循。二是智能监控“科技赋能”。投入资金打造医保智能监控系统，整合医疗费用数据、诊疗记录、药品耗材进销存等信息，数据量达XX条以上，实现对医保基金使用全流程实时监测。通过大数据分析、人工智能算法构建风险预警模型XX个，精准识别异常费用，如过度诊疗、串换药品、虚假住院等疑似违规行为线索XX条。对预警线索及时核查处理，处理率达XX％，有效遏制医保基金违规支出，保障基金安全高效运行。三是专项整治“重拳出击”。组织开展医保基金专项整治行动XX轮，联合卫健、公安等部门成立专项检查组XX个，检查定点医药机构XX家次。查处违规使用医保基金案件XX起，追回违规资金XX万元，行政处罚XX万元，解除定点服务协议XX家，移送司法机关处理XX起。有力震慑违法违规行为，净化医保服务市场，切实维护医保基金安全，守护群众“救命钱”。
（二）服务优化“提质增效”，提升群众满意度。一是流程简化“便捷为民”。对医保经办服务流程进行全面梳理优化，削减不必要的证明材料XX项，精简办事环节XX个。推行“一网通办”“掌上办”服务模式，线上办理医保业务种类占比达XX％，医保报销平均办理时间缩短至XX个工作日，极大提高办事效率。例如，异地就医备案业务实现线上即时办理，办理量达XX人次，方便参保群众异地就医结算，减少群众跑腿次数，让群众享受便捷医保服务。二是窗口建设“暖心服务”。强化医保经办窗口标准化建设，设立综合服务窗口XX个，实现一窗受理、集成服务。开展窗口人员服务礼仪与业务技能培训XX场次，培训人员XX人次，提升服务水平。设置“潮汐窗口”XX个，应对业务高峰期，减少群众排队等候时间。建立群众意见反馈机制，收集意见建议XX条，整改问题XX个，群众对窗口服务满意度达XX％，打造暖心医保服务窗口，增强群众获得感。三是政策宣传“精准到位”。组织开展医保政策宣传活动XX场次，深入社区、企业、农村等地，发放宣传资料XX份，覆盖群众XX人次。利用电视、广播、新媒体等渠道开设医保政策解读专栏XX个，发布政策解读信息XX条。制作医保政策宣传短视频XX部，播放量达XX万次以上，以通俗易懂的方式让群众了解医保政策，提高政策知晓率，确保群众尽享医保福利。
（三）目录管理“精细规范”，保障用药权益。一是药品目录“动态调整”。建立医保药品目录动态调整机制，依据国家医保药品目录调整要求，结合本市实际，组织专家评审XX次，新增医保报销药品XX种，调出XX种，优化药品结构。重点将临床急需、疗效确切的抗癌药、罕见病用药等纳入报销范围，如新增XX种抗癌靶向药，惠及癌症患者XX人，让患者用上“救命药”，减轻群众用药负担。二是耗材管控“严格把关”。加强医用耗材目录管理，制定医用耗材准入标准XX项，审核准入医用耗材XX种。对高值医用耗材实行集中带量采购，组织采购批次XX次，涉及品种XX种，平均降价幅度达XX％。例如，心脏支架通过集中带量采购，价格从均价XX元降至XX元，降幅超XX％，大幅降低患者就医成本，提高医保基金使用效益。三是支付标准“科学合理”。完善医保支付标准体系，针对不同药品、耗材分类制定支付标准XX项。通过大数据分析、成本核算等方法，确保支付标准既能保障医疗机构合理收入，又能有效控制医保基金支出。例如，对常见慢性病用药，根据市场平均价格、生产成本等因素制定支付标准，使医保支付更加科学精准，促进医保基金可持续发展。
二、存在问题
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（三）政策落实“精准衔接”仍需优化。医保政策在落地过程中，存在与其他民生政策衔接不畅的问题。例如，医保救助政策与民政部门的困难群众救助政策在救助对象认定、救助标准设定等方面存在差异，导致部分边缘困难群众得不到及时、足额救助，出现救助“夹心层”现象，涉及群众XX人。医保异地就医政策在与外地医保部门协调时，存在手续繁琐、报销比例差异大等问题，参保群众异地就医体验不佳，投诉率达XX％。同时，医保政策调整频繁，宣传解读跟进不及时，部分群众对最新政策不了解，如医保个人账户改革政策，知晓率仅为XX％，影响政策执行效果，无法充分发挥医保保障民生的作用。
三、2025年工作谋划
（一）监管协同“攻坚突破”，筑牢医保防线。一是信息共享“畅通无阻”。牵头建立医保基金监管大数据共享平台，整合医保、卫健、市场监管、公安等部门的数据资源，统一数据标准与接口规范，确保数据实时更新、互联互通，信息共享率达XX％以上。制定数据共享管理办法，明确各部门数据提供、使用、保密等责任，保障数据安全有序共享。例如，通过共享平台，医保部门可即时获取卫健部门的患者诊疗记录、市场监管部门的医药企业资质信息，为精准监管提供全方位数据支撑，提高监管效率。二是联合执法“高效协同”。进一步完善联合执法工作机制，与卫健、市场监管、公安等部门联合制定详细的执法流程与职责分工文件XX份，明确在打击欺诈骗保案件中各部门的牵头任务、配合事项。建立联合执法指挥中心，配备专业指挥人员XX名，实现对联合执法行动的统一调度与实时指挥。定期开展联合执法实战演练XX次，加强部门间协作默契，提高联合执法效能。如在查处XX大型医保诈骗团伙案件中，医保部门负责线索排查、资金流向追踪，卫健部门提供专业医疗意见，市场监管部门清查涉案医药产品，公安部门实施抓捕行动，通过高效协同，迅速侦破案件，追回医保基金XX万元，有力打击违法犯罪行为。三是智能监管“升级拓展”。持续优化医保智能监控系统，投入资金XX万元升级硬件设施、优化软件算法，引入区块链技术确保数据不可篡改，提高系统稳定性与运行速度。拓展智能监控功能，新增对医保服务行为的视频监控模块，安装摄像头XX个，对定点医药机构的诊疗服务现场进行实时监控，结合数据分析，精准识别违规行为。例如，通过视频监控发现XX药店存在刷卡套现行为，及时查处，挽回医保基金损失XX万元。同时，利用人工智能技术对监管数据进行深度挖掘，预测潜在风险点，提前预警防范，实现智能监管从“事后查处”向“事前预防、事中控制、事后处理”转变。
（二）基层服务“全面提升”，夯实服务根基。一是人员充实“强基固本”。根据基层医保经办服务人口数量、业务量等因素，合理调配人员，通过公开招聘、人才引进等方式，为基层补充医保经办人员XX名。建立基层医保人员定向培养机制，与高校、职业院校合作，开设医保专业定制班XX个，每年定向培养毕业生XX人，充实基层队伍。例如，XX县通过人才引进，招聘医学、计算机等专业人才XX名，充实到医保经办机构，缓解人员压力，提升服务能力。二是能力培训“精准赋能”。制定基层医保经办人员培训计划，分层分类开展培训课程XX次。针对新入职人员，开展基础业务知识培训XX次，涵盖医保政策法规、经办流程等内容；对业务骨干，组织进阶培训XX次，学习医保支付方式改革、智能监控数据分析等前沿业务。邀请专家学者、业务能手授课，培训人员XX人次以上，通过案例分析、模拟操作等方式提高培训效果，使基层人员熟练掌握业务技能，业务操作错误率降低至XX％以下。三是信息化建设“提速增效”。加大对基层医保信息化建设投入，投入资金XX万元升级基层医保信息系统硬件设备，优化网络架构，确保系统稳定运行，网络故障率降低至XX％以下。开发适用于基层的医保移动办公APPXX个，具备业务办理、信息查询、政策宣传等功能，方便基层经办人员随时随地办公，提高工作效率。例如，XX偏远乡镇医保经办人员通过移动办公APP，在外出走访参保群众时，即可完成医保信息查询、参保登记等业务，减少群众等待时间，提升服务便捷性。
（三）政策落实“精准优化”，保障民生福祉。一是政策衔接“无缝对接”。加强与民政、残联等部门沟通协调，建立民生政策协同工作机制，联合制定统一的困难群众救助认定标准与流程文件XX份，实现医保救助与民政救助对象精准对接，救助无缝衔接。每季度召开政策衔接联席会议XX次，共同研究解决政策衔接中的问题，确保边缘困难群众得到及时救助，救助覆盖率提高至XX％以上。例如，通过联合认定，将XX名新增边缘困难群众纳入医保救助范围，发放救助金XX万元，缓解群众就医负担。二是异地就医“便捷畅通”。积极与外地医保部门沟通协商，简化异地就医备案手续，取消不必要的证明材料XX项，实现线上即时备案全覆盖。建立异地就医费用结算协调机制，与XX个主要就医城市医保部门签订结算协议，明确结算流程、时限，缩短结算周期至XX个工作日以内，提高报销比例至与本地就医相近水平，使参保群众异地就医更加便捷。例如，本市参保患者到省会城市就医，通过线上即时备案，出院时即时结算，报销比例与在本地就医仅相差XX％，极大提升群众异地就医体验。三是宣传解读“深入透彻”。创新医保政策宣传方式，组建医保政策宣讲团XX个，深入社区、农村、企业等地开展宣讲活动XX次，覆盖群众XX人次以上。制作系列动漫、短视频等新媒体宣传作品XX部，利用抖音、AAA公众号等平台精准推送，播放量、阅读量达XX万次以上。针对医保政策调整，及时发布权威解读信息XX条，通过线上线下互动答疑，提高群众政策知晓率至XX％以上，确保政策落地生根，惠及广大群众。