预备党员姓名

工作单位及职务

性别

出生年月

文化程度

首次递交入党

申请书时间

列为入党积极分子时间

培养联系人

列为发展对象时间

发展为预备党员时间

公示起

止时间

     年  月  日

至   年  月  日

反映的

主  要

情  况

                       公示联系人（签名）：

党组织

调查核

实结果

调查人：

年   月   日

党支部意  见

党支部书记（签名）：

（支部印章）

                                          年   月   日